Tumores benignos de utero: miomas y pólipos

Las masas del aparato reproductor de la mujer constituyen hallazgos clínicos frecuentes y pueden situarse en dicho aparato o en estructuras por fuera de él. Se identifi can a veces en mujeres asintomáticas durante el tacto ginecológico corriente, o a veces causan síntomas.
Las manifestaciones típicas comprenden dolor, sensación compresiva, dismenorrea o metrorragia anormal. Muchas de las masas de dicho aparato son lesiones adquiridas, pero algunas son producto de anomalías congénitas.

Sangrado uterino anomalo

La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo, enfermedad sistémica o cáncer. El diagnóstico y manejo de este trastorno representan uno de los problemas más difíciles en ginecología. Es posible que las pacientes no puedan localizar el origen del sangrado como proveniente de la vagina, uretra o recto. En mujeres en edad reproductiva, siempre debe considerarse la posibilidad de una complicación del embarazo y recordar que es posible la implicación de más de una entidad diagnóstica, como miomas uterinos y cáncer cervical.

Infecciones cervicovaginales y Enfermedades de transmisión sexual

El término enfermedades de transmisión sexual (STD) se utiliza para describir los trastornos que se propagan por el contacto íntimo. Aunque esto suele referirse al coito, también incluye el contacto corporal cercano, los besos, el cunnilingus, anilingus, felación, contacto boca-mama y coito anal. Muchas STD también pueden transmitirse al feto in utero a través de la transmisión transplacentaria o al pasar por el canal de parto y a través de la lactación durante el periodo neonatal. Los organismos implicados se han adaptado para desarrollarse en el aparato genital y se encuentran en las secreciones corporales o la sangre. Padecer una STD aumenta el riesgo de coinfección por otra STD; es por ello que se deben ofrecer estudios de detección completos a toda paciente con un diagnóstico nuevo de una STD.
INFECCIONES PÉLVICAS
Debido a su ocurrencia común y frecuentes consecuencias de gravedad, las infecciones pélvicas se encuentran entre los problemas de mayor importancia en la práctica de la ginecología. Tanto el médico general como el ginecólogo se enfrentan a una amplia variedad de este tipo de infecciones, desde una simple salpingooforitis gonocócica hasta el choque séptico debido a la rotura de un absceso pélvico.

Malformaciones congénitas

En el aparato urogenital, el conocimiento de la embriología es esencial para entender las funciones e interconexiones entre los aparatos reproductor y urinario. Los aparatos genital y urinario del adulto son diferentes tanto en funcionamiento como en anatomía, con la excepción de la uretra masculina, donde ambos aparatos están interconectados. Durante el desarrollo, estos dos sistemas se asocian de manera estrecha. La superposición de ambos durante el desarrollo inicial ocurre entre las 4-12 semanas después de la fertilización. La complejidad de los sucesos del desarrollo en estos aparatos se evidencia por la separación incompleta entre ambos que se encuentra en algunas anomalías congénitas. Este capítulo describe por separado la embriología de los dos aparatos, en lugar de seguir una cronología estricta de acuerdo con su desarrollo.

En vista de la complejidad y duración de la diferenciación y desarrollo de los aparatos genital y urinario, no es de sorprender que la frecuencia de las malformaciones que afectan a ambos sea de las más altas (10%) en todo el organismo. Las etiologías de las malformaciones congénitas a veces se catalogan con base en factores genéticos, ambientales o combinaciones de éstos (llamada herencia multifactorial). Se supone que los factores genéticos y hereditarios conocidos explican alrededor de 20% de las anomalías que se detectan al momento del nacimiento, las aberraciones cromosómicas representan cerca de 5%, y los factores ambientales se asocian con casi 10%. La importancia de estos datos estadísticos debe ponderarse contra los informes de que 1) se estima que de un tercio a la mitad de los cigotos humanos se pierden en la primera semana de gestación, y 2) quizá la causa de 70% de las anomalías humanas es de origen desconocido. Las malformaciones congénitas siguen siendo tema de preocupación, debido a que se detectan en alrededor de 3% de los lactantes y supuestamente 20% de las muertes perinatales son ocasionadas por anomalías congénitas.

Métodos diagnósticos ginecologicos

En décadas pasadas se alcanzaron diversos avances técnicos que ahora permiten obtener imágenes magnífi cas de las estructuras pélvicas femeninas. Las modalidades incluyen ecografía, radiografía, tomografía computarizada (CT, computed tomography), imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y con menor frecuencia tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomographic). De estas técnicas, la ecografía se utiliza tanto en ginecología como en obstetricia, gracias a su evolución. Además, los avances de las técnicas de imágenes tridimensionales (3-D) agregaron un enorme valor al examen ecográfico que rivaliza con el uso de la CT y la MRI para la evaluación de muchos trastornos ginecológicos.

Propedéutica ginecológica

Para muchas mujeres, el ginecólogo es tanto especialista como médico de cabecera. Como tal, tiene la oportunidad de prevenir y tratar gran variedad de enfermedades. La frecuencia de éstas varía según el grupo de edad tratado. Por tanto, la orientación de la anamnesis debe reflejar estos riesgos cambiantes. Además de interrogar sobre diversas molestias específi cas, la anamnesis detallada que incluye los antecedentes heredofamiliares, ayuda a dirigir la detección sistemática profiláctica adecuada.

Embarazo de alto riesgo

El embarazo de alto riesgo es un embarazo que amenaza la salud o la vida de la madre o el feto. Para la mayoría de las mujeres, recibir cuidados prenatales regulares tempranos ayuda a tener un embarazo saludable y un parto sin complicaciones. Pero algunas mujeres corren más riesgo de tener complicaciones incluso antes de quedar embarazadas por diversos motivos.

Los factores de riesgo de un embarazo de alto riesgo incluyen:

•Problemas de salud existentes, como tener presión arterial alta, diabetes o ser VIH positivo.

•Sobrepeso y obesidad. Según el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos, más de la mitad de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos tiene sobrepeso u obesidad. La obesidad aumenta el riesgo de presión arterial alta, preeclampsia, diabetes gestacional, nacimiento de niños muertos, defectos del tubo neural y parto por cesárea. Investigadores del NICHD determinaron que la obesidad puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos en el bebé al momento de nacer en un 15%.

•Nacimientos múltiples. El riesgo de complicaciones es mayor en las mujeres que tienen en su vientre más de un feto (mellizos, trillizos o más). Las complicaciones comunes incluyen preeclampsia, trabajo de parto prematuro y nacimiento prematuro. Más de la mitad de los mellizos y casi el 93% de los trillizos nacen con menos de 37 semanas de gestación.

•Madres jóvenes o añosas. El embarazo en las adolescentes y las mujeres de 35 años o más aumenta el riesgo de preeclampsia e hipertensión gestacional.

Las mujeres con embarazos de alto riesgo deben recibir cuidados de un equipo de especialistas para garantizar que sus embarazos sean saludables y puedan llegar a término.

Embarazo múltiple

La incidencia de gestaciones múltiples ha aumentado de manera significativa a lo largo de varias décadas, primordialmente a causa del creciente uso de fármacos de fertilidad para la inducción de la ovulación, de la superovulación y de las tecnologías de reproducción asistida (ART), como la fertilización in vitro (IVF).
 En comparación con los embarazos únicos, los embarazos gemelares tienen mayores probabilidades de complicación por trastornos hipertensivos, diabetes mellitus gestacional, parto prematuro, hemorragias preparto y posparto y muerte materna.
 La tasa de mortalidad perinatal de los gemelos es 3 a 4 veces mayor —y en el caso de trillizos es mucho más elevada— que la de embarazos únicos como resultado de anormalidades cromosómicas, prematuridad, anomalías estructurales, hipoxia y traumatismos.

Pérdida de bienestar fetal

Esta grave complicación suele producirse por una lesión en la placenta o a un problema circulatorio de la madre, que altera la cantidad o la calidad de la sangre que intercambia con el feto.

Es más común cuando existe crecimiento intrauterino retardado, anemia fetal y patologías del cordón umbilical, o cuando la embarazada sufre hipertensión arterial, enfermedades vasculares, diabetes o ha tenido otras complicaciones en los partos (placenta previa, otros hijos de bajo peso, etc.).

Diabetes y Embarazo

Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se estima que la diabetes mellitus afectó a 24 millones de personas en EU en 2008, un aumento de 3 millones de personas en contraste con los dos años anteriores. Se espera que la prevalencia de la diabetes, en particular de la enfermedad del tipo 2, aumente aún más para el año 2030 a consecuencia del envejecimiento de la población, los cambios en el estilo de vida y las crecientes tasas de obesidad. En la actualidad, cerca de 25% de los adultos que padecen esta enfermedad no han recibido un diagnóstico.
Los datos sugieren que esta tendencia creciente en su incidencia también afecta a las mujeres embarazadas. La diabetes preexistente afecta a 1% de todos los embarazos y cerca de 7% de las mujeres embarazadas reciben un diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (GDM), un trastorno que por tradición se define como intolerancia a la glucosa que se inicia o reconoce por primera vez durante el embarazo. Pueden observarse tasas aún mayores entre ciertos grupos minoritarios, en particular entre grávidas afroestadounidenses e hispanoestadounidenses. Antes de la introducción de la insulina en 1922, las mujeres con diabetes preexistente a menudo no podían concebir. En los casos en que sí se daba el embarazo, a menudo producía la muerte de la madre; este hecho motivó a Joseph de Lee a recomendar en su trascendental libro de texto de 1913 que todos estos embarazos se interrumpieran. Observó que “el intento por prolongar el embarazo a término o incluso hasta la viabilidad de la criatura es demasiado peligroso”.
El advenimiento de la insulina, así como las mejoras en la atención obstétrica general, rápidamente disminuyeron la mortalidad materna. No obstante, el riesgo de mortinatalidad y muerte neonatal siguió siendo mucho más elevado entre las pacientes diabéticas que entre la población general hasta el decenio de 1960-1969. Desde ese entonces, se ha dado un espectacular descenso en la mortalidad perinatal a causa de las mejoras en cuidados neonatales intensivos, en la vigilancia fetal y en el enormemente mejorado control de la diabetes, resultado del automonitoreo de glucosa en sangre y de los regímenes insulínicos intensificados. En la actualidad, si se logra un adecuado control glucémico, el riesgo de mortalidad perinatal se acerca al de la población obstétrica general. No obstante, tanto la diabetes preexistente como la GDM siguen representando un importante riesgo durante el embarazo.

Isoinmunizacion materno-fetal

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de
membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como
respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial
fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria
a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal(EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.

Ruptura prematura de membranas

La rotura de las membranas puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo. La rotura prematura de membranas (PROM) se define como la rotura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto activo. Se convierte en un problema particular si el feto no ha llegado a término (rotura prematura de membranas pretérmino [PPROM]) o, en el caso de un feto a término, si el periodo entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto es prolongado. Si transcurren 24 h entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto, el problema es una PROM prolongada.

Amenaza de Parto Pretérmino

El parto es el proceso de contracciones uterinas coordinadasque conducen a borramiento y dilatación cervical progresivos y provocan la expulsión del feto y la placenta. El parto prematuro se define como el trabajo de parto que ocurre después de las 20 semanas de gestación pero antes de las 37 semanas. Aunque en la literatura no existe una definición estricta sobre la cantidad de contracciones uterinas que se requieren para el parto prematuro, existe consenso de que dichas contracciones deben ser regulares y a intervalos frecuentes.
En general, se necesitan más de cuatro contracciones por hora para causar un cambio cervical. No es necesario que sean dolorosas para producir dicho cambio, y es posible que se manifiesten como una sensación de tirantez abdominal, dolor lumbar o presión pélvica. Además, para cumplir con el diagnóstico de parto prematuro, debe demostrarse borramiento o dilatación cervical.

Infecciones de Vias Urinarias

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacterias que se multiplican de manera activa en las vías urinarias, excluyendo la uretra distal, en una paciente sin síntomas obvios. La frecuencia es la misma en mujeres no embarazadas y gestantes, y promedia 2-10%; sin embargo, varios de los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo predisponen a una mujer a la bacteriuria, incluyendo aumento en la concentración de glucosa en orina y en estasis debida al efecto relajante de la progesterona.
La cistitis aguda es poco común durante el embarazo (aproximadamente 1%). Las bacterias que causan cistitis aguda son similares a las de la bacteriuria asintomática
La pielonefritis aguda se presenta en 1-2% de todas las mujeres embarazadas (en general, aunque no de manera invariable, en aquellas con bacteriuria asintomática previa) y se asocia con riesgos para la madre y el feto. Es una de las causas más comunes de hospitalización durante el embarazo.

Enfermedad hipertensiva del embarazo

La hipertensión es un trastorno médico común que afecta a 20-30% de los adultos estadounidenses y que complica hasta 5-8% de los embarazos. Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican entre las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. Alrededor de 15% de las muertes maternas se pueden atribuir a la hipertensión, lo cual la convierte en la principal causa de mortalidad materna en EU. La hipertensión grave aumenta el riesgo de infarto, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal en las madres. El feto y el neonato también están en mayor riesgo de complicaciones, como deficiencias en la transferencia placentaria de oxígeno, restricción del crecimiento fetal, nacimiento prematuro, desprendimiento placentario, óbito fetal y muerte neonatal.
La hipertensión se define como una presión arterial sostenida mayor a 140/90 mm Hg. En la paciente no embarazada, la hipertensión esencial representa más de 90% de los casos; sin embargo, deben considerarse muchos otros padecimientos.  Además, las formas únicas de hipertensión, como la hipertensión gestacional y la preeclampsia, sólo ocurren durante el embarazo. La hipertensión gestacional se caracteriza por elevación en la presión arterial que se diagnostica inicialmente durante el embarazo en pacientes que no muestran evidencia de proteinuria. La preeclampsia se caracteriza por inicio de hipertensión y proteinuria, en general durante el tercer trimestre del embarazo.
El manejo de la preeclampsia difiere del que se aplica a otras formas de hipertensión durante el embarazo. En consecuencia, es importante distinguir a la preeclampsia de otras formas de hipertensión que pueden complicar el embarazo.